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三甲医院集体“搬家”后将如何带动区域内基层医疗机构的发展

  如梦        2021-07-13 17:19:28

非首都功能疏解,改写了北京医疗资源扎堆核心区的历史。


鲜为人知的是,全国患者的“就诊中心”———北京,自上世纪八十年代以降,几乎未再新建过大型公立三甲医 院。


扎堆于三环内的三级医 院,多集中建成于上世纪60年代之前。随后的几十年,经济和人口高速增长,“北京城区”外缘不断扩张,与医疗资源集中之间的矛盾,日渐紧张。


直到2014年,非首都功能疏解计划启动,北京医疗资源的重新布局才正式启幕。


七年过去,友谊医 院、同仁医 院、积水潭医 院、地坛医 院,已扎根新城区,改变了外 围地域优质医疗资源匮乏的局面。从二环整体搬迁至南四环的天坛医 院,在疏解的契机下,更是完成了整体的转型。


三甲医院集体“搬家”后将如何带动区域内基层医疗机构的发展

图源:视觉中国


医疗资源分布不均的局面得以改变之后,不少专家担心,这些三甲医 院的新院区建成后,可能会对当地基层医疗机构产生“虹吸效应”,让原本可在基层就诊的普通病患,再次“集中”于大型三甲。


整个北京医疗资源的重新布局,仍在进行时。“搬家后”的三甲医 院,如何带动区域内基层医疗机构的发展,让优质医疗资源进一步“下沉”,是疏解之后,各大医 院面临的新课题。


一、布局几十年未变,公立医 院不堪重负


北京三甲医 院从聚集到疏解的变迁,是中国医疗事业发展的缩影。


1984年,中日友好医 院和安贞医 院建成之前,北京已有20余年未曾新建过大型三甲医 院。


北京三甲医 院中,不少已有上百年历史,它们多建于清末至1949年新中国成立之前。


进入上世纪50年代,面对医疗基础设施薄弱的状况,全国范围内开始了一场公立医 院“建设潮”。北京的阜外医 院、朝阳医 院、积水潭医 院、宣武医 院、友谊医 院、北医三院等,都集中兴建于这一时期。


同一时期,北京居民对“北京”的定义,仍限于二环内的老城区———那几年,昌平、通州、顺义、大兴、怀柔等地,才刚刚从河北划入北京。


这段时期兴建的三甲医 院,主要定位于服务北京居民,因此几乎都位于二环内。为大学聚集区服务,建于海淀的北医三院,是当时罕有的近郊大型医 院。


上世纪60年代,中国将医疗卫生工作的重点转移到基层,集中建设了大批县级医 院、乡镇卫生院和服务站。北京大型医 院的建设潮从此告一段落。


改革开放初期,中国公立医 院建设的主题变为现有医 院的改扩建,除了新成立一些专科医 院外,新出现的大型医 院相当罕见。


而在中日友好医 院和安贞医 院落成的1984年,北京三环外大部分地区,人口稀疏,略显荒凉。不过,伴随着改革开放后,经济和人口的高速增长,城市进一步扩张的迹象已悄然开始。


这一年,北京发布《关于搞好首都交通秩序的紧急通知》,提出了后来北京居民已习以为常的措施:货车限时进城、各单位错峰下班。《通知》指出,全市交通出现全面紧张状况,原因之一是“外地来京人员和车辆也迅速增加”。


之后数十年,北京人口密集区以环路的形式向外扩张。


六环路建成之时,北京常住人口已达到约2000万,中心城区的配套基础设施规划却相对滞后。中心区拥挤、交通拥堵、环境污染、教育和医疗资源紧张……这一系列“大城市病”的症候,开始成为舆论讨论的热点。


与民生关系最为密切的医疗,在这场“大城市病”的治理中,首当其冲。


由于基层医疗机构诊疗水平长期积弱,老城区居民习惯了头疼脑热都直奔知名三甲医 院;四五环外的新城区居民,因区内三甲医 院的缺位,也纷纷“进城”就诊,涌向扎堆在二三环的三甲医 院。


聚集了大量优质医疗资源的北京,还吸引了大量外地患者。2014年,时任原北京市卫计委主任方来英对《瞭望》说,上一年,每天来北京看病的外地患者约70万,超过了北京一年新增的人口数量。


这些原因,共同导致了北京三甲医 院困于“满场”的状态,由此伴生的挂号难、床位紧张、环境拥挤等问题,长年困扰着医 院和患者。


北京医疗资源,到了不得不重新布局的时刻。


二、政策加持,三甲医 院搬家五环外


2014年,“京津冀协同发展”“疏解非首都核心功能”计划启动,医疗资源的重新布局,由此启幕。


事实上,在这之前,北京已着手医疗资源再布局的预演。


2012年,北京市政 府发布的《北京市医疗机构设置规划》(2012-2015年),和2013年2月,原北京市卫生局公布的《北京优质医疗资源向外疏解版图》,都强调,未来五环内不再新建大型医 院、远郊区县将获得更多医疗资源。


三甲医院集体“搬家”后将如何带动区域内基层医疗机构的发展


不过,与其他省市不同的是,北京医疗资源的隶属关系、管理体制尤为复杂。


“北京是‘八路大军’办医 院。”早年间,时任副市长张建东就曾公开道出本地医疗资源的复杂。也曾有三甲医 院的院长表示“其实十八路都不止”。


张建东曾提到,北京市属三级医 院不到全市三级医 院总量1/3。除市属医 院外,其他大型医 院央属居多。比如,国家卫健委直管医 院,教育部直属医 院,清华、北大等高校附属医 院,部队如解放军301医 院,甚至还有大型国企医 院。


因此,北京要推动医疗资源的重新布局,与其他大型城市相比,条块分割与统筹难度大得多。疏解非首都核心功能,为破局提供了契机。


后续推进中,这场以“瘦身”为最初目的的疏解之局,随着各项组合政策的推出,以更多元的方式不断加码。疏解的意义变得纷繁多义———平衡市郊医疗资源、重构北京医疗机构生态,甚至助力京津冀协同发展。


“人到哪儿,医疗服务就到哪儿。”2015年,时任原北京市卫计委主任方来英曾公开表示。


那一年的全国卫生计生工作会议上,方来英还提到了具体方式。他说,考虑到整体搬迁成本高、配套设施需求大等因素,仅对极少数医 院实施整体搬迁,主要采用办分院、压缩中心城区院区规模等步骤,确保优质医疗资源既能获得发展空间,又能满足区域优质医疗服务需求。


2016年,国务院批复并正式对外公布《北京城市总体规划(2016年-2035年)》,确定了疏解的基本原则:严禁在核心区新设综合性医疗机构和增加床位数量;引导鼓励在外 围地区建设新院区,压缩核心区内门诊量与床位数。


疏解还延伸到了河北。2018年9月,京冀两地卫健委和雄安新区管委会共同签署了《关于支持雄安新区医疗卫生事业发展合作框架协议》,规划和启动了对津冀地区开展对口支援、技术协作、组织联盟以及委托管理等合作形式。


政策加持下,北京部分三甲医 院,先后踏上了疏解之路。


整体搬迁是最“决绝”的一类。始建于1956年的北京天坛医 院,是这次疏解中,目前唯一一家整体搬迁的大型三甲医 院。2019年,从二环内天坛公园附近迁至南四环的天坛医 院,正式投入运行。


北京友谊医 院2018年入驻副中心通州,分院试开诊三个月,“日均门急诊量达到2300人次,出院1403人次,完成手术832例,三四级手术占比70%。医 院门诊预约挂号率达到86%,超过3/4的就诊患者实现了流程自助”。


宣武医 院分院,则计划建于雄安新区起步区。根据规划,分院占地约210亩,床位600张,建筑面积12.2万平方米。


七年过去,据不完全统计,通过整体搬迁、建设分院的方式,21家北京市属三甲医 院中,已有友谊医 院、同仁医 院、积水潭医 院、天坛医 院、地坛医 院完成了布局的调整,目前计划在建分院的至少还有9家。


三、医 院院长撞上管理难题


疏解的契机,让老院区狭小、发展空间不足的三甲医 院,看到了机遇。


“搬迁相当于天坛医 院重新活了一回。”近日,天坛医 院院长王拥军对八点健闻表示,有了空间和重新布局的机会,医 院的发展规划也随之发生根本性的转变,科技创新驱动、高质量发展,成为医 院新的发展方向和目标。


搬迁之前,天坛医 院一直以神经科见长,其他科室设置不全面、实力弱。“综合医 院该有的,比如变态反应等等专业,我们没有,其他科室虽然有,但科室的诊疗能力、科研能力都相对较弱。”王拥军回忆,老院区空间狭小,全国各地慕名而来的神经科就诊者,已让医 院不堪重负。


搬迁之后,这家医 院有了一个新身份———北京城南地区区域医疗服务中心。为此,医 院特别规划了“强专科、大综合”的发展方向。“搬到南城后服务至少覆盖丰台、房山和大兴三个区。三个区人口超过500万,周边却没有市属三甲医 院,需要有一个综合实力很强的医 院为这500万人提供医疗服务。”王拥军说。


如今,天坛医 院新增、完善了部分临床科室,还将科室和医 院的发展模式从传统的以临床为主,转变为科技创新为主。“在老院区,这些都是不可能的。只有结构变了、任务变了,才能彻底转型。”王拥军总结。


机遇也与挑战并行。


首先,是患者的来源和结构。一位长年关注医药卫生体制改革的专家提出,无论整体搬迁还是建分院,这是许多新院区普遍面临的问题。


天坛医 院有强大的优势学科,外地患者占比较大,且搬迁后周边居民区人口稠密,因此新院区来就诊的患者仍然非常多。但并非所有医 院在新城区都有如此幸运。


“部分新院区周边可能一个居民区都没有,全靠外地患者吗?外地患者每一个病情都很复杂,治疗风险和成本都很高。只靠他们,医 院怎么活下去?”前述专家进一步提出疑问。


许多意料之外的难题,摆上了医 院管理者的案头。


新建的院区,多按照国际上较新的,在提高医疗质量和效率、提升病人体验方面大有提升,也带来成本的大幅增加。


在建筑布局上,它们一改之前向“天上”发展,变为“躺下来”,降低高度、增大平铺面积,设置了便于交通的多个出入口。


“由此产生的物流成本、物业管理成本、空调消耗等都特别大。”他举例,传统的“几栋很高的楼”里,保安只要守几个口就可以了,而在新院区需要顾及更多出入口。


他指出,新院区的各种设计基本是“各管一段”,成本增加了,但价格没有相应调整,“平衡的重担都落在了医 院身上”。


三甲医院集体“搬家”后将如何带动区域内基层医疗机构的发展


以天坛医 院为例,新院区面积四倍于老院区,分医疗、科研和教学三个区。开诊之初,有医生专门测试,发现单把医疗区“所有门诊科室走一圈,就要走一万多步”。


“太大了,如果没有管理,成本受不了。”王拥军说。


大数据管理系统“天坛大脑”缓解了王拥军的焦虑。“140部电梯,如何保证每一部都正常运行?出了问题谁来监控?原来都问总务处,总务处再问分包公司,一圈下来需要不少时间。现在用大数据管理系统,哪部电梯要坏、维保期到了,全都自动算出来。”


人工智能的物流配送体系,也让医 院职工免于在庞大的院区间奔波。自搬迁之初就启用的特殊节能系统,“至少能省10%到20%的电费,”王拥军对八点健闻介绍。


得益于种种精细化管理的措施,虽然面积是老院区的4倍,天坛医 院新院区将成本压制在了老院区的3倍左右。


在2021年3月的一次公开论坛上,积水潭医 院常务副院长蒋协远也提到,该院即将拥有“一院三区”,担心运行费用高企,希望通过管理模式的创新来降低成本。


针对令众多院长头疼的多院区管理难度增大、成本控制复杂等问题,上述专家开了一剂“药方”,设计之初就预先做好规划,更多地考虑好后期成本维护、节能管理、文化整合的设计。


四、三甲“扎根”新城后,医疗资源如何下沉?


北京医疗资源的重新布局至今已持续数年,以往医疗资源“扎堆”核心区的局面已经不再,五环外的新城区居民,如今不用“进城”就能获得优质的医疗服务。


但通过“资源外迁带动人口外迁”的最初愿景,或许未能完全如愿。


不少研究者认为,只有天坛医 院式的完全搬迁,才能真正实现该目标。然而,整体搬迁的成本高,统筹协调的难度大,对绝大多数医 院来说,更为现实的方式只能是建分院。


各医 院在新城区建设分院时,缩减老院区的床位往往在计划之中。前述专家担心,老院区床位能否压缩,可能不能简单地由医 院来决定,市场需求也应考虑在内。


分院通常定位为综合医 院,但老院区仍然拥有吸引大量外地患者的强势专科。“除非把最强的专科整建制地搬过去,比如同仁把眼科、耳鼻喉全部搬过去,老院区全部搞研究生院,不然大家还是会往原来的院区跑。”该长期关注医药卫生体制改革的专家表示。


有专家担心,这些新院区有可能对当地基层医疗机构产生“虹吸效应”。


“带动区域医疗发展,不是院长的首要目标。”这位专家分析,“对院长来说,把自己医 院做好、专科能力做强,让国有资产保值增值、实现高质量发展,是首先要考虑的事情。在此基础上,如果和其他医疗机构开展合作有利于医 院的运营,院长才有充分动力去做。”


“新院区的运营者,刚开始很可能无暇顾及这项工作,”他指出,“所有搬进新医 院的院长,第一个考虑是要把医 院住满。毕竟,一家医 院的床位利用率低于80%时,院长的心情可以理解。”


他分析,当前三甲医 院的定位是治疗疑难重症(外地患者大多来看疑难重症),但又限制次均费用,甚至要求次均费用下降,医 院很难同时满足这两个要求。这就导致医 院“看越多的疑难重症,就要有更多普通疾病来平摊费用”,产生吸引普通疾病患者的动力,从而产生“虹吸效应”。


一位不愿具名长期观察北京医改的专家,也提到医联体建设的问题。他曾提出设想:在新区直接建成医联体(大医 院、区医 院和社区医 院),一步到位,而不是把大医 院一个一个搬过去后再建。


他强调“强基层”的重要性。“要让大医 院的任务变轻,得先让北京3000万人口大部分去基层看病,不往三级医 院里面挤。要做到这点,肯定要大规模增加基层的投入。”他提出,必须增加基层的资源———增加人、增加机构、增加布点,再通过其他机制的设计实现分级诊疗。


对分级诊疗,北京不可谓不重视。从加大全科医生培养、增加基层机构长处方药物种类,到安排三级医 院医生定点至社区卫生服务中心出诊等,近两年北京出台了诸多“强基层”的细化措施。但要真正见到实效,仍有待时日。


北京医疗资源的重新布局,将是一个漫长的过程。在2019年2月的北京市卫生健康工作会上,时任北京市卫健委党委书 记、主任雷海潮说,“规划中的这些项目,还需要花10年到15年的时间完成。”


三甲医院集体“搬家”后将如何带动区域内基层医疗机构的发展


“搬家后”的三甲医 c院,如何带动新城区基层医疗机构的发展,让优质医疗资源进一步“下沉”,是疏解之后,未来各大医 院面临的新课题。

来源:八点健闻/方澍晨、李琳

注:文章内的所有配图皆为网络转载图片,侵权即删!

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